DEMANDE DE TARIF RETRAIT ANNULATION OU SUSPENSION DE PERMIS (Auto ou Moto)

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Carburant :
Premiere mise en circulation :
Sinistres (date/type/respons.) :
Retrait permis (motif/durée) :
Taux d'alcoolémie (sang) :
Si drogue, type et taux (sang) :
Récidive?(date/motif/sanction) :
Autres particularités :
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